Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»
№
2. 2016 г.
35
ные недостатки, в частности невозможность приема
при наличии тошноты или рвоты, обструкции желу-
дочно-кишечного тракта, непродолжительность дей-
ствия, влияние пищи на всасывание препарата и др.
Альтернативой пероральному назначению анальгети-
ков может быть их применение в виде трансдермаль-
ных терапевтических систем (ТТС, пластырей), кото-
рые позволяют улучшить биодоступность лекарствен-
ного средства за счет отсутствия эффекта первого
прохождения через печень и обеспечивают контроли-
руемое высвобождение действующего вещества в
течение длительного срока (72 ч). Увеличение интер-
вала дозирования анальгетика делает терапию более
удобной для пациентов и может способствовать
повышению приверженности к лечению. С 90-х гг.
прошлого века для лечения хронической боли у паци-
ентов с онкологическими заболеваниями применяют
ТТС, содержащие фентанил – мощный синтетиче-
ский опиоидный анальгетик, являющийся производ
ным пиперидина [5]. Высокая жирорастворимость и
низкая молекулярная масса фентанила позволяют
ему легко проникать через роговой слой кожи и
достигать системного кровотока, а постепенное
высвобождение действующего вещества из ТТС под-
держивает постоянную концентрацию препарата в
течение трех дней [6]. При замене пластыря поддер-
живаются постоянные равновесные концентрации
фентанила в плазме. Доза анальгетика зависит от
размера пластыря и, соответственно, подбирается
индивидуально, как и дозы пероральных опиоидных
препаратов. В руководстве Европейского общества
онкологов по лечению онкологической боли фента-
нил в виде ТСС рекомендуется применять в первую
очередь у пациентов со стабильной потребностью в
опиоидных анальгетиках [7]. Указано также, что фен-
таниловый пластырь – это препарат выбора у боль-
ных, которые не могут глотать таблетки (например,
опухоли головы и шеи), плохо переносят морфин или
характеризуются низкой приверженностью к лече-
нию. Кроме того, ТТС фентанила относится к самым
безопасным препаратам у пациентов с хронической
болезнью почек 4 или 5 стадии (расчетная скорость
клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м
2
.
Типы ТТС фентанила
Существуют два основных типа пластырей, кото-
рые используются для доставки фентанила, –
резервуарный и матриксный. В обоих случаях лекар-
ственное вещество достигает кожи путем пассивной
диффузии. При нанесении пластыря фентанил диф-
фундирует в кожу в соответствии с градиентом кон-
центрации со скоростью, пропорциональной площа-
ди поверхности пластыря. Препарат накапливается в
роговом слое, образуя депо, из которого он высвобо-
ждается в систему микроциркуляции кожи и далее в
системный кровоток. Депо в коже поддерживает
терапевтические концентрации фентанила в плазме,
пока формируется депо из нового пластыря.
Концентрация фентанила в плазме возрастает посте-
пенно в течение нескольких часов, достигая терапев-
тического значения примерно через 12 часов, пико-
вой концентрации – примерно через 24 часа после
наложения пластыря [8], а затем начинает снижаться
примерно через 36 часов [9]. Если пластыри приме-
нять постоянно, то стабильная концентрация фента-
нила в плазме поддерживается после второго нало-
жения ТТС. Необходимо учитывать, что повышение
температуры тела или окружающей среды усиливает
всасывание трансдермального фентанила, поэтому
пациентам не следует пользоваться грелками, а в слу-
чае развития лихорадки они должны находиться под
наблюдением.
Первыми были разработаны резервуарные пла-
стыри (типа «равиоли»). Они содержат прозрачный
гель с опиоидом, который проникает через специаль-
ную полупроницаемую мембрану. Основной недо-
статок ТТС резервуарного типа – риск протекания и
неконтролируемого всасывания лекарственного
вещества при повреждении мембраны резервуара.
В ТТС второго поколения (матриксных) лекарствен-
ное вещество распределено в полурастворенном
состоянии внутри адгезивного слоя, что позволяет
исключить риск неконтролируемой утечки опиоида.
Позднее была разработана ТТС третьего поколения
(препарат Фендивия), которая состоит из микрока-
пельдипропиленгликоля, содержащего фентанил в
силиконовом матриксе. Применение этой техноло-
гии позволило улучшить контроль над высвобожде-
нием лекарственного вещества и снизить его содер-
жание в пластыре почти на 35% по сравнению с дру-
гими используемыми в настоящее время фентанил-
содержащими матриксными ТТС. Особенность
новой системы – наличие специальной мембраны,
которая обеспечивает равномерное поступление дей-
ствующего вещества и поддержание стабильных его
концентраций в плазме. Профиль фармакокинетики
двух матриксных ТТС фентанила в дозе 100 мкг/ч
был сопоставлен в рандомизированном перекрест-
ном исследовании у 28 здоровых добровольцев [10].
Концентрацию фентанила в плазме измеряли в тече-
ние 144 ч после наложения пластыря. Кривые зави-
симости концентрации фентанила от времени при
применении двух пластырей были сопоставимыми.
Однако через 72 ч применение ТТС нового поколе-
ния характеризовалось более эффективным исполь-
зованием фентанила (92,3% и 52,3% соответственно)
и значительным снижением остаточного его содер-
жания в пластыре, а также ассоциировалось с умень-
шением интра- и межиндивидуальной фармакокине-
тики действующего вещества. Таким образом, новая
ТТС обеспечивала более воспроизводимое поступле-
ние лекарственного препарата в кровь, что может
способствовать более надежной анальгезии.
