№
2. 2016 г.
Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»
8
ФВ ЛЖ определяет степень тяжести ХСН. Долгое
время систолическую дисфункцию миокарда тради-
ционно ассоциировали с тяжестью ХСН. В настоя-
щее время большое внимание уделяется проблеме
хронической сердечной недостаточности у больных с
сохраненной фракцией выброса (СФВ) левого желу-
дочка, или так называемую диастолическую дис-
функцию, прогноз при которой может быть столь же
плохим, как и при ХСН со сниженной ФВ [11,12,14].
Анализ популяционных исследований указывает на
то, что распространенность ХСН с СФВ в мире
составляет от 40 до 70%. Распространенность ХСН с
СФВ сейчас выше, чем со сниженной фракцией
выброса. По существующим прогнозам, к 2020 году
до 80% пациентов с ХСН будут иметь сохраненную
систолическую функцию левого желудочка.
Не существует четко согласованных критериев.
С нашей точки зрения, необходим пересмотр крите-
риев тяжести ХСН как показаний для осуществления
паллиативной медицинской помощи кардиологиче-
ским больным.
Другой проблемой, которую необходимо решать,
является определение места паллиативной медицин-
ской помощи в терапии ХСН, проблема «перехода» от
традиционной терапии ХСН к паллиативной медицин-
ской помощи. Переход от радикального лечения к пал-
лиативной медицинской помощи, скорее всего, проис-
ходит постепенно, чем в конкретный момент времени,
так как цели лечения все больше смещаются от «прод-
ления жизни любой ценой» до «обеспечения качества
жизни», когда нужно поддерживать баланс между поль-
зой и вредом, который может нанести лечение.
Большому числу пациентов паллиативная медицин-
ская помощь потребуется только на стадиях выражен-
ного прогрессирования заболевания, однако некото-
рые будут нуждаться в паллиативной медицинской
помощи во время кризиса/обострения на более ранних
стадиях. Период времени может составлять несколько
лет, месяцев, недель, дней (рис. 1).
Пример – пациенты с ХСН высокого функцио-
нального класса с неэффективностью медикаментоз-
ных терапевтических стратегий, стоящие в листе
ожидания трансплантации сердца, требуют оказания
паллиативной медицинской помощи на этапе ожида-
ния операции и, возможно, регулярных госпитализа-
ций в отделения паллиативной медицинской помо-
щи, наблюдения в дневном стационаре для регулиро-
вания медикаментозной терапии и других видов
помощи. Однако после успешного проведения транс-
плантации сердца пациент переходит совершенно в
другой функциональный класс и уже не нуждается в
паллиативной медицинской помощи. Врач паллиа-
тивной медицинской помощи кардиологического
профиля должен постоянно пересматривать терапев-
тические стратегии у каждого конкретного пациента
с определением возможности или невозможности
использования специализированных методов лече-
ния, которые способны значительно улучшить функ-
циональный статус пациентов.
В настоящее время в основном сформулированы
цели и основные алгоритмы оказания паллиативной
медицинской помощи у пациентов с ХСН (табл. 1).
Наиболее значимыми трудностями при госпитали-
зации пациентов кардиологического профиля в отде-
ления паллиативной медицинской помощи неонко-
логического профиля являются: недостаточная
информированность врачей первичного звена, вра-
чей общей практики, врачей-кардиологов о поряд-
ках, целях и задачах кабинетов паллиативной меди-
цинской помощи, госпитализации в соответствую-
щие отделения и центры, недостаток знаний по
основам оказания паллиативной медицинской помо-
щи и принципам ведения пациентов в терминальной
фазе заболевания, проблемы с организацией лечения
в соответствующих отделениях, где практикуется
ведение пациентов данной нозологии с привлечени-
ем специалистов соответствующего профиля, имею-
щих специализацию по паллиативной медицинской
помощи; решаются психологические, социальные и
духовные проблемы как пациентов, так и членов их
семей.
Применение мультидисциплинарного подхода к
ведению пациентов с ХСН III-IV ФК по NYHA как
со сниженной, так и с СФВ позволяет значительно
улучшить клиническое состояние пациента и каче-
ство жизни у данной категории пациентов, повы-
сить их социальный статус, сократить затраты на
лечение осложнений и в конечном итоге положи-
тельно повлиять на прогноз заболевания.
Паллиативная медицинская помощь в кардиоло-
гии – новое и развивающееся направление, которое
требует дальнейшего развития, разработки новых
стандартов ведения пациентов, несмотря на эффек-
тивную первичную и вторичную профилактику, раз-
витие интервенционной кардиологии и кардиохи-
рургии в целом.
Рис. 1.
Модели паллиативной помощи при ХСН (Адаптировано из
Murray S.A., Kendall M., Boyd K., Sheikh A. Illness trajectories and pal-
liative care. B. Med J 2005; 330: 1007-1011)
