В научно-практическом журнале «Паллиативная медицина и реабилитация» №4 публикуется главная тема  номера - «Организационно-методологические подходы к совершенствованию оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению в РФ».

В настоящий момент в России создана необходимая нормативно-правовая база для организации и развития системы паллиативной медицинской помощи. С учетом необходимости перспективного развития направления здравоохранения обсуждается региональная модель организации паллиативной медицинской помощи, учитывающая конкретные географические, демографические и экономические условия и предлагается концепция организации паллиативной медицинской помощи в субъектах РФ.

В мае 2015 года вышел новый Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению (приказ МЗ РФ от 14 апреля 2015 г. № 187н.) дополненный ранее отсутствующими положениями о правилах организации деятельности хосписа, выездной патронажной бригады и подразделений сестринского ухода.

Однако, по мнению большинства экспертов и руководителей подразделений паллиативной медицинской помощи, работающих в субъектах РФ, первый опыт применения нового порядка показал, что наряду с положительными моментами, он имеет целый ряд недостатков, а некоторые положения требуют редакции.

Что же требуется скорректировать? Так, в порядке, в отличие от других подразделений, не указан юридический статус хосписа как самостоятельной медицинской организации, что создает иллюзию о возможности развернуть такую структуру в виде подразделения медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь. Вызывает дополнительные вопросы тот факт, что рекомендуемые штатные нормативы хосписа по ряду позиций больше, чем в отделении паллиативной медицинской помощи. При этом планируемый объем комплекса медицинских вмешательств, в соответствии с показаниями к госпитализации в отделение паллиативной медицинской помощи, значительно больше чем в хосписе. В результате рекомендуемое штатное расписание отделения паллиативной медицинской помощи недостаточно для оказания в полном объеме комплекса медицинских вмешательств для контроля симптомов и улучшения качества жизни неонкологических и онкологических пациентов всоответствии с показаниями к госпитализации в отделение.

В первую очередь, это имеет отношение ктаким показаниям как: «необходимость проведения дезинтоксикационной терапии...»; «необходимость проведения медицинских вмешательств, осуществление которых невозможно в амбулаторных условиях, в том числе на дому (выполнение пункций, установка стентов, дренажей, применение методов региональной анестезии и прочее)». Вместе с тем, из функции отделения паллиативной медицинскойпомощи исключена важная позиция о развитии методологии проведения в полном объеме комплекса медицинских вмешательств, направленных наулучшение качества жизни онкологических и неонкологических пациентов, что лишает перспективы внедрения таких технологий как малоинвазивная хирургия (стомирование, реканализация, стентирование); респираторная поддержка с режимами вспомогательной вентиляции легких; детоксикация (фотомодификация крови, энтеросорбция); фотодинамическая терапия (наружная и эндоскопическая); регионарное обезболивание с использованием портов, помп и дозаторов; нутритивная поддержка, в том числе с использованием помп.

По мнению экспертов, крайне важно акцентировать внимание на возможности госпитализации в отделение паллиативной медицинской помощи преимущественно неонкологических больных, страдающих выраженным труднокупируемым болевым синдромом и исключить из показаний к госпитализации «нормализацию показателей крови», практически неосуществимую у пациентов с терминальной стадией заболевания.

Одним из важных нерешенных организационно-методологических вопросов, влияющих на перспективное развитие системы паллиативной медицинской помощи в РФ остается отсутствие в порядках оказания медицинской помощи по профилям заболеваний положений об оказания паллиативной медицинской помощи пациентам, в том числе с применением наркотических анальгетиков, как это указано в приказе Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 915н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология».

Внесение соответствующих дополнений в порядки оказания медицинской помощи по профилям заболеваний, согласованных с профильными главными внештатными специалистами Минздрава России, позволит в кратчайшие сроки завершить создание системы паллиативной медицинской помощи во всех субъектах РоссийскойФедерации.

В настоящий момент существуют определенные риски диспропорции в доступности вполном объеме комплекса медицинских вмешательств для неонкологических и онкологических пациентов (центр/больница/отделение паллиативной медицинской помощи) в пользу оказания преимущественно медико-социальной помощи (хоспис, дом/отделение сестринского ухода).

Сложившуюся ситуацию могут осложнять существующие различия субъектов РФ по географическим, демографическим и экономическим показателям, что, на наш взгляд, требует персонализированного подхода к разработке и внедрению региональных моделей, обеспечивающих равную доступностьпаллиативной медицинской помощи для населения. В предыдущем номере журнала «Паллиативная медицина и реабилитация» (№3, 2015 г.) была представлена региональная модель организации паллиативной медицинской помощи, учитывающая эти особенности.

По мнению экспертов, основанному на имеющемся опыте работы центровбольниц паллиативной медицинской помощи в ряде субъектов РФ (Москва, Симферополь, Липецк, Иркутск, Калининград, Астрахань и др.), создание таких структур является необходимым условием перспективного развития системы паллиативной медицинской помощи в субъектах РФ, и в первую очередь, для пациентов с неонкологическими заболеваниями.

Штатные нормативы центра/больницы паллиативной медицинской помощи должны предусматривать должности врачей по паллиативной медицинской помощи (различных клинических специальностей), психотерапевта, медицинского психолога,рентгенолога, врача-методиста, социального работника и соответствующий штат среднего и младшегомедицинского персонала.

Таким образом, организация и развитие системы паллиативной медицинской помощи в субъектах РФ по предложенной региональной модели, обладает целым рядом преимуществ: учитывает конкретные географические, демографические и экономические условия, что позволит добиться максимально высокой эффективности системы паллиативной медицинской помощи в каждом регионе РФ; предоставляет возможность оказания в полном объеме комплекса медицинских вмешательств для улучшения качества жизни неонкологических и онкологических пациентов в стационарных и амбулаторных условиях, в том числе на дому; позволяет проводить анализ эффективности и качества оказания паллиативной медицинской помощи населению и диспансерного наблюдения пациентов; способствует развитию методологии оказания паллиативной медицинской помощи, для улучшения качества жизни неонкологических и онкологических пациентов, и внедрять медицинские технологии: малоинвазивная хирургия (стомирование, реканализация, стентирование);  респираторная поддержка с режимами вспомогательной вентиляции легких; детоксикация (фотомодификация крови, энтеросорбция); фотодинамическая терапия (наружная и эндоскопическая); регионарное обезболивание с использованием портов, помп и дозаторов; нутритивная поддержка, в том числе с использованием помп; обеспечивает возможность подготовки квалифицированных кадров по паллиативной медицинской помощи для регионального здравоохранения.

Предложенные организационно-методологические подходы к созданию и совершенствованиюсистемы паллиативной медицинской помощипозволят в короткие сроки обеспечить этим видоммедицинской помощи неизлечимых неонкологических и онкологических пациентов с учетом неравнозначной доступности в каждом субъекте РФ.

Авторы:

Новиков Г.А. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой паллиативной медицины МГМСУ им. А.И. Евдокимова, председатель Правления РАПМ,
Рудой С.В. - к.м.н., доцент кафедры паллиативной медицины МГМСУ им. А.И. Евдокимова,
Вайсман М.А. - к.м.н., заведующий отделением паллиативной медицинской помощи Центра паллиативной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы,
Тарасов Б.А. - к.м.н., член Правления РАПМ,
Подкопаев Д.В. - к.м.н., исполнительный директор РАПМ.